Advanced Trauma Life Support (ATLS)

Advanced Trauma Life Support

0 88

 ATLS

Advanced Trauma Life Support (ATLS) adalah sebuah program pelatihan bagi dokter medis dalam pengelolaan akut trauma kasus, yang dikembangkan oleh American College of Surgeons. Program serupa ada untuk perawat (ATCN) dan paramedis (PTLS).

Program ini telah diadopsi di seluruh dunia di lebih dari 40 negara, namun ada juga dibawah nama Emergency Management of Severe Trauma (EMST), khususnya di luar Amerika Utara. Tujuannya adalah untuk mengajarkan pendekatan yang disederhanakan dan standar untuk pasien trauma. Awalnya dirancang untuk situasi darurat di mana hanya satu dokter dan satu perawat yang hadir, ATLS sekarang diterima secara luas sebagai standar perawatan untuk penilaian awal dan pengobatan di pusat-pusat trauma. Premis dari program ATLS adalah menatalaksana ancaman terbesar bagi kehidupan. Hal ini juga pendukung bahwa kurangnya diagnosis definitif dan rinci sejarah seharusnya tidak memperlambat penerapan pengobatan diindikasikan untuk luka yang mengancam hidup, dengan waktu yang paling penting dilakukan intervensi awal. Namun, bukti menunjukkan bahwa ATLS meningkatkan prognosis pasien.

Sejarah ATLS

Pada bulan Februari 1976, sebuah tragedi terjadi yang mengubah sejarah perawatan trauma bagi pasien cedera di Amerika Serikat dan di banyak bagian dunia. Dr Jim Styner, seorang ahli bedah ortopedi, menaiki pesawat kecil yang jatuh ke dalam sebuah ladang jagung di Nebraska pedesaan. Dr Styner menderita luka serius, tiga anak-anaknya menderita luka kritis, dan satu anak menderita luka ringan. Istrinya tewas seketika. Perawatan yang ia dan keluarganya terima tidak memadai oleh standar hari ini. Dokter bedah, mengenali bagaimana perlakuan mereka tidak memadai, menyatakan, “Ketika saya dapat memberikan perawatan yang lebih baik di lapangan dengan sumber daya yang terbatas dari apa yang anak-anak saya dan saya diterima di fasilitas perawatan primer, ada sesuatu yang salah dengan sistem, dan sistem harus diubah.”

Pada bulan Januari 1980, American College of Surgeons memperkenalkan Kursus ATLS di AS dan luar negeri. Kanada bergabung dengan program ATLS tahun berikutnya. Pada tahun 1986, beberapa negara di Amerika Latin bergabung dengan Komite ACS Trauma dan memperkenalkan program ATLS di wilayah mereka. Sekarang, ATLS tersedia di hampir 60 negara. Di bawah naungan Komite Militer ACS Trauma, program telah dilakukan untuk dokter militer AS di Amerika Serikat dan di seluruh dunia.

Selama lebih dari seperempat abad, American College of Surgeons Komite Trauma telah mengajarkan kursus ATLS untuk lebih dari 1 juta dokter di lebih dari 50 negara. ATLS telah menjadi dasar dari perawatan untuk pasien cedera dengan mengajar bahasa umum dan pendekatan umum. Hasilnya adalah ATLS yang kontemporer dan bermakna dalam komunitas global.

Klasifikasi ATLS

ATLS membuat klasifikasi pendarahan berdasarkan persentase volume kehilangan darah, sebagai berikut:

  • Kelas I, dengan kehilangan volume darah hingga maksimal 15% of blood volume.
  • Kelas II, dengan kehilangan volume darah antara 15-30% dari total volume.
  • Kelas III, dengan kehilangan darah antara 30-40% dari volume pada sirkulasi darah.
  • Kelas IV, dengan kehilangan yang lebih besar daripada 40% volume sirkulasi darah.

Standar World Health Organization

WHO menetapkan skala gradasi ukuran risiko yang dapat diakibatkan oleh pendarahan sebagai berikut:

Grade 0 tidak terjadi pendarahan
Grade 1 pendarahan petekial
Grade 2 pendarahan sedang dengan gejala klinis yang signifikan
Grade 3 pendarahan gross, yang memerlukan transfusi darah
Grade 4 pendarahan debilitating yang fatal, retinal maupun cerebral


Langkah-langkah ATLS

Pada prinsipnya ATLS menganut pedoman ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disabilitydan Exposure) pada setiap kasus emergensi, apapun itu, dan juga prinsip ini menjadi prosedur tetap dasar yang sama yang dianut oleh seluruh dunia.

Pada ATLS kita mengenal tentang initial assessment (atau penilaian awal) yang mana terdiri dari:

  1. Persiapan Awal:

Tahapan untuk mempersiapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk proses primary survey dan resusitasi, dan yang lebih penting lagi adalah alat proteksi diri (sarung tangan, masker, kacamata, dll) untuk mencegah penularan penyakit yang mungkin dialami oleh penderita trauma yang nantinya akan ditolong.

  1. Triage:

Adalah pengambilan keputusan oleh tenaga kesehatan untuk menentukkan pasien mana yang harus diprioritaskan penangannanya terlebih dahulu berdasarkan jumlah sumber daya yang tersedia. Contoh: jumlah korban yang melebihi kemampuan sumberdaya rumah sakit, maka korban yang diprioritaskan adalah yang memiliki kemampuan survive (hidup) lebih besar, dan sebaliknya jika jumlah korban tidak melebihi kemampuan sumberdaya rumah sakit, maka korban yang diprioritaskan adalah korban yang sangat terancam kehidupannya.

  1. Primary Survey (ABCDE)

Merupakan penilaian cepat, untuk menemukan kondisi yang mengancam nyawa dan harus segera ditangani pada SAAT ITU JUGA. Secara teoritis, ditulis secara berurutan (ABCDE), namun pada kenyataannya dapat dilakukan secara simultan.

  1. Resusitasi

Adalah tindakan cepat restorasi untuk penanganan kondisi yang mengancam nyawa, yang ditemukan saat dilakukan primary survey

  1. Tambahan Pada Primary Survey

Pemeriksaan penunjang “terbatas” dan pemasangan alat untuk monitor atau evaluasi pasca resusitasi, contoh pemasangan EKG, Pulse Oxymeter, Rontgen Cervical, Thorak, Pelvis, Kateter Urine, dan nasogastric tube (NGT).

  1. Pertimbangkan Rujukan

Pada fase ini, tenaga kesehatan telah memiliki informasi yang cukup tentang keadaan pasien, dan telah mampu untuk membuat keputusan untuk merujuk atau hanya dirawat setempat.

  1. Secondary Survey

Adalah pemeriksaan lengkap yang dimulai dari anamnesis, riwayat trauma, pemeriksaanhead to toe, dan pemeriksaan lengkap neurologis.

  1. Tambahan Pada Secondary Survey

Pada bagian ini, pemeriksaan penunjang lengkap dapat dikerjakan, contoh Ct Scan, foto polos kepala, foto abdomen, analisa gas darah dll. Namun, keputusan untuk pemeriksaan – pemeriksaan ini, sebaiknya tidak sampai menyebabkan penundaan pada proses rujukan pasien.

  1. Re-evaluasi

Sangat penting untuk melakukan reevaluasi pasien, karena ada dugaan late onset atau proses on going yang berlangsung. Contoh pasien cedera kepala + epidural hematom yang mungkin pada awal masuk RS masih sadar, kemudian menjadi tidak sadar, dll.

  1. Terapi Definitif

Adalah pengobatan beradasarkan penyebab perlukaan, contoh jika trauma tersebut disertai fraktur maka harus dilakukan operasi ORIF atau OREF, atau pada pasien cardiac tamponadedengan darah yang telah membeku maka dibutuhkan pericardioctomy dll.

 

Primary Survey – Airway

Primary Survey, merupakan penilaian cepat oleh tenaga kesehatan terhadap keadaan yang mengancam nyawa. Dari A sampai E.

A: Airway (jalan nafas, yang dimulai dari hidung dan mulut ke arah trachea)

Ada 2 hal yang penting

– Harus mengenal macam – macam penyebab gangguan airway

– Harus mengetahui teknik dasar dan teknik lanjutan untuk menjaga patensi airway

 

Hal pertama – macam – macam penyebab gangguan airway

Penyebab gangguan airway yang utama adalah obstruction / sumbatan, hal ini dapat sebabkan baik oleh karena:

  1. Posisi kepala (sniffing position)
  2. Adanya darah dan gigi yang patah dalam rongga mulut (akan tampak suara gurgling)
  3. Lidah yang jatuh ke belakang (akan tampak suara snoring)
  4. Fraktur pada laring, atau edema pada laring akibat luka bakar (akan tampak suara snoring)
  5. Adanya trauma multiple pada wajah
  6. GCS 8 atau kurang – cedera kepala berat (CKB)

* Nilai dengan cara “LOOK, LISTEN, FEEL”

Hal Kedua – teknik dasar dan teknik lanjutan untuk menjaga patensi airway

Teknik dasar dan teknik lanjutan untuk menjaga patensi airway dapat dilakukan dengan bantuan alat, maupun tanpa bantuan alat.

  1. Jaw thrust dan Chin lift Manuver
  2. Nasofaring dan orofaringeal airway
  3. Intubasi Nasotrakheal dan Orotrakheal
  4. Needle Crycothyroidektomy
  5. Surgical Crycothyroidektomy

Penting: Pada pasien sadar dan bisa “berbicara”, dapat kita anggap sementara airway-nyaclear

Head tilt-Chin lift

Orofaringeal airway

Endotrakeal intubation

Surgical Crycothyroidektomy

Diskusi:

  1. Pasien dengan posisi kepala sniffing position / posisi bernafas, cenderung memiliki airway yang sempit. Sehingga perlu kita lakukan manuver chin lift untuk clear airway (tapi tidak boleh sampai hiperekstensi kepala, karena dapat memperburuk cedera cervical yang mungkin ada) dan dapat dilanjutkan dengan pemasangan naso atau orofaringeal airway.
  2. Pasien dengan darah dan gigi yang patah dalam rongga mulut, maka darahnya di suctionatau giginya di swap finger, kemudian dilanjutkan dengan manuver chin lift dan pemasangan naso atau orofaringealairway.
    3. Pasien dengan lidah yang jatuh ke belakang, maka setelah dilakukan manuver chin lift, dapat langsung dilanjutkan dengan pemasangan orofaringeal airway.
  3. Pasien dengan fraktur pada laring, atau edema pada laring akibat luka bakar, maka penting untuk melakukan intubasi endotrakeal lebih dini, untuk menjaga patensi airway dari ancaman edema laring late onset.
  4. Pasien dengan trauma multiple pada wajah, jika tidak memungkinkan untuk dilakukan intubasi dini maka, lakukan needle crycothyroidektomy dan dilanjutkan dengan surgical crycothyroidektomy
  5. Pada pasien dengan GCS 8 atau kurang – cedera kepala berat (CKB), maka merupakan indikasi untuk melakukan intubasi endotrakeal dini untuk mempertahankan airway.

Setelah bantuan airway diberikan, lakukan pemberian oksigenasi, baik melalui face mask breathing / nonrebreathing, nasal canul, maupun simple face mask.

 

B: Breathing juga mempunyai 2 keharusan yang penting untuk kita ketahui, yakni:

– Harus mengenal macam – macam penyebab gangguan breathing

– Harus mengetahui bagaimana penatalaksanaan awal gangguan breathing.

Hal pertama – macam – macam penyebab gangguan breathing (yang biasanya terjadi oleh karena keadaan traumatik)

  1. Tension Pneumothorak
  2. Open Pneumothorak
  3. Hemothorak Massive

Tension Pneumothorak:

Adalah kondisi dimana adanya tekanan positif didalam paru, akibat trauma tumpul dada yang pada akhirnya membuat paru disisi yang sakit menjadi kolaps, sehingga muncul gejala sesak yang nampak pada pasien.

Diagnosis tension pneumothoraks adalah diagnosis klinis, yang ditandai dengan:

– sesak nafas yang hebat pada pasien post trauma

– adanya suara nafas yang hilang pada salah satu hemithorak dan asimetri

– adanya pergeseran trakhea dari midline ke arah yang sehat

– adanya peningkatan tekanan vena leher (dapat juga tidak)

– adanya hiperresonansi pada saat dilakukan perkusi

Diagnosis bisa dibantu dengan pemeriksaan foto rontgen.

Tension Pneumothorak

 

Open Penumothorak

Adalah kondisi yang hampir mirip dengan tension pneumothorak, namun lebih jelas karena tampak luka tembus yang terbuka pada dinding dada yang disertai dengan gejala :

– sesak nafas

– adanya suara nafas yang menurun pada hemithorak yang terluka dan asimetri

– adanya pergeseran trakhea dari midline ke arah yang sehat

– adanya peningkatan tekanan vena leher (dapat juga tidak)

– adanya hiperresonansi pada saat dilakukan perkusi

Open Pneumothorak

Hemothorak Massive

Adalah kondisi perdarahan intra thorak akibat trauma yang dapat teraklumulasi hingga 1,5 liter, dengan gejala :

– sesak nafas

– adanya suara nafas yang menurun pada hemithorak yang sakit dan asimetri

– adanya suara yang redup pada saat dilakukan perkusi

Hemothorak Massive

 

Hal Kedua, mengetahui bagaimana tatalaksana awal gangguan breathing.

Jangan merujuk pasien yang mengalami gangguan breathing tanpa dilakukan penatalaksanaan awal, karena akan meningkatakan resiko kematian pada saat pasien dalam rujukan.

  1. Tension Pneumothorak.

Keadaan klinis yang mendukung adanya keadaan tension pneumothorak mengharuskan tenaga kesehatan secara dini untuk melakukan needle thoracosintesis. Needle thoracosintesis adalah prosedur invasif menggunakan jarum kaliber besar yang di insersi pada sela iga II midline clavicula hemithorak yang sakit.

Needle Thoracosintesis

Prosedur needle thoracosintesis adalah tindakan emergency yang hanya mengubah keadaan tension pneumothorak menjadi simple pneumothorak, yang sewaktu – waktu masih berpeluang untuk kembali lagi menjadi tension pneumothorak. Maka dari itu, perlu dilanjutkan dengan pemasangan chest tube, untuk drainase (udara / darah) secara komplit. Chest tubemerupakan prosedur lanjutan yang dikerjakan untuk mengatasi baik keadaan tension pneumothorak, open pneumothorak, dan hemothorak. Chest tube, dipasang pada midlineaxilaris anterior, pada intercosta 5 yang sejajar dengan papilla mamae pada pria dan atau lipatan mamae pada wanita.

Setelah pemasangan chest tube pada tension penumothorak, perlu dievaluasi mengenai adanya undulasi, fogging dan bublling.

Kesimpulan: Assesment for Tension pneumothorak –> Needle thoracosintesis –> Chest Tube.

  1. Open Pneumothorak.

Sesak nafas yang disertai luka terbuka pada dinding anterior maupun inferior dapat diketahui dengan inspeksi yang cepat, tepat dan terukur. Kondisi yang jelas menunjukkan adanya keadaan open pneumothorak, merujuk pada pemasangan cepat occlusiv dressing (dapat digunakan plastic wrap) dengan metode three valve yang mana akan menyebabkan keluarnya udara positif dari thorak pada saat inspirasi dan mencegah masuknya udara positif dari luar ke dalam thorak pada saat ekspirasi.

Occlusive Dressing dengan three valve

Setelah occlusive dressing terpasang, dilanjutkan dengan pemasangan chest tube sesuai dengan prosedur yang sama dengan keadaan tension pneumothorak.

  1. Hemothorak Massive

Pemeriksaan klinis tepat, dapat membedakan dengan baik keadaan baik hemothorak atau tension penumothorak. Assesment yang telah dibuat untuk kondisi hemothorak maka harus dilanjutkan dengan pemasangan chest tube untuk drainase darah intrathorak, maupun untuk kebutuhan autotransfusi. Prosedur pemasangan chest tube sama dengan dua kondisi diatas. Namun pada keadaan yang berat, dimana kebutuhan pasien dengan hemothorak akan cairan dan transfusi darah yang besar, maka intervensi bedah untuk prosedur thoracotomy harus segera dipertimbangkan dan dilaksanakan.

Thoracotomy

Identifikasi masalah breathing dengan menggunakan pemeriksaan dasar IPPA (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) kemudian assesment masalah dan dilanjutkan dengan resusitasi segera sesuai prosedur sebelum merujuk, sehingga yang kita rujuk adalah pasien yang akan membaik, bukan pasien yang akan memburuk.

 

Primary Survey – Circulation

Circulation System

C: Circulation atau sirkulasi adalah proses pengaliran darah yang seharusnya baik untuk menjamin pasokan oksigen ke sel-sel tubuh termasuk sel otak. Keadaan dimana terjadinya gangguan sirkulasi, khususnya dalam hal trauma, kita sebut sebagai syok.

Syok merupakan keadaan yang dijabarkan secara klinis, yakni adanya:

– Penurunan tekanan darah,

– Peningkatan denyut nadi,

– Penyempitan tekanan nadi,

– Penurunan jumlah pengeluaran urin,

– Akral dingin,

– Gangguan kesadaran.

Secara global syok mempunyai banyak jenis dan macamnya, ada syok hipovolemik, syok kardiogenik, syok neurogenik, syok septik, dan syok spinal, yang mana tidak semua tanda klinis yang penulis tulis diatas dapat muncul secara general pada setiap kelas syok tersebut. Namun perlu diperhatikan, bahwa pembahasan pada bab ATLS ini adalah segala hal yang menyangkut trauma dan bersifat darurat, sehingga semua keadaan syok yang terjadi pada pasien yang mengalami trauma, harus dianggap sebagai syok hipovolemik sampai terbukti sebaliknya.

Syok hipovolemik, berhubungan erat dengan kehilangan sejumlah darah dari tubuh pasien yang mengalami trauma, baik yang sifatnya perdarahan luar (external bleeding), maupun perdarahan dalam (internal bleeding), dan jumlah kehilangan darah pasien tersebut sebenarnya dapat kita perkirakan dengan pendekatan Estimate Blood Loss (EBL) untuk kebutuhan penggantian cairan nantinya.

Prinsip dasar dari penatalaksanaan circulation adalah hentikan perdarahan dan penggantian cairan dalam keadaan emergency. Tapi harus tetap kita sadari, bahwa kedua tindakan ini bukan tindakan definitif, sebab jika ada pasien yang datang dengan perdarahan cukup banyak karena fraktur femur, maka definitifnya masih tetap operasi, bukan fluid replacment secara terus – menerus.

Assessment 

Harus dilakukan dengan penuh ketelitian dan ketepatan dengan pendekatan periksa dan lihat.

– Periksa tekanan darah, nadi, laju pernafasan, suhu, keasadaran, akral, pengisian kapiler distal.

– Buka seluruh pakaian pasien dan lihat adanya hematome, external bleeding, deformitas tulang atau kelemahan dari salah satu atau lebih anggota gerak mulai dari head to toe.

Treatment

Setelah, assessment permasalahannya, maka jadikan stop bleeding dan fluid replacement sebagai prinsipnya.

– Pasang IV line pada dua jalur vena, menggunakan jarum kaliber besar (ambil sample darah untuk keperluan pemeriksaan), berikan kristaloid yang telah dihangatkan (untuk mencegah hipotermi) dengan dosis 1-2 liter dewasa, dan 20ml/kgbb anak-anak. Siapkan darah yang juga telah dihangatkan jika sewaktu-waktu diperlukan transfusi.

– Pasang kateter urine untuk melihat jumlah output sebagai monitor sederhana yang akan menilai adekuat tidaknya fluid replacement yang kita berikan.(sebelum pemasangan, perhatikan indikasikontra, e.c Ruptur Uretra)

– Adanya jejas atau hematome pada kepala, thorak dan abdomen mungkin memberi informasi untuk suatu internal bleeding yang mungkin saja membutuhkan intervensi pembedahan secara dini (konsultasikan).

– Penemuan adanya external bleeding yang aktif, langsung dilakukan balut tekan (direct pressure on the wound)

– Deformitas atau kelemahan pada salah satu atau lebih anggota gerak yang merujuk pada suatu keadaan fraktur, maka perlu dilakukan realignment first (luruskan se-anatomis mungkin) kemudian di bebat bidai.

– Pada fraktur pelvis yang sifatnya open fractur harus segera di pasang sling atau kain (sarung) untuk mengecilkan volume pelvis.

Sling untuk mengecilkan volume pelvis

Hematome pada Abdomen

Direct Pressure On the Wound

Deformitas pada ekstremitas

Dalam hal keberhasilan resusitasi, ada beberapa hal yang perlu dipahami, yakni: jumlah total darah, estimate blood loss (EBL), perbandingan kristaloid dengan volume darah, dan respon pasien terhadap usaha emergency yang telah kita berikan pada fase awal.

  1. Jumlah total darah

Jumlah total darah pada orang dewasa normal adalah 7% dari berat badannya (Rumus), yang artinya jika berat badannya adalah 70 kg, maka jumlah total darahnya adalah sekitar 4.900ml atau 4,9 L, atau bisa kita jadikan 5 liter.

Sedangkan anak – anak adalah 8- 9% dari berat badannya (Rumus), yang artinya jika anak tersebut beratnya 20 kg, maka jumlah darahnya adalah sekitar 1600ml – 1800 ml, atau 1,6 L – 1,8 L.

  1. Perbandingan kristaloid dengan volume darah

Kristaloid dapat digunakan sebagai pengganti volume darah dalam waktu – waktu tertentu dengan rule 3:1, yang artinya, 300 ml kristaloid = 100 ml darah. Maka, misalkan seorang pasien dia mengalami kehilangan darah sekitar 3 liter pasca trauma, maka pasien tersebut membutuhkan 9 liter cairan kristaloid untuk mengganti darahnya yang hilang tersebut.

  1. Estimated blood loss

Estimasi kehilangan darah dapat dibagi menjadi 4 kelas berdasarkan tanda klinis.

Kelas 1: kehilangan darah 15 % dari jumlah total darah

Kelas 2: kehilangan darah antara 15 – 30% dari jumlah total darah

Kelas 3: kehilangan darah 30 – 40 % dari jumlah total darah

Kelas 4: kehilangan darah > 40% dari jumlah total darah.

Contoh kasus: 

Si A, laki – laki, BB 70 kg, melompat dari lantai tingkat rumahnya karena frustasi akibat kucing kesayangannya meninggal. Saat di bawa ke rumah sakit pasien tampak somnolen (seperti mengantuk), TD 90/70, Nadi, 125x/menit, RR, 29x/menit, suhu badan 36,5, akral dingin, dengan pengisian kapiler yang lambat. Tampak ada deformitas pada paha kiri tanpa adanya perdarahan eksternal. Dari tanda – tanda klinis tersebut, pasien dimasukkan dalam EBL kelas 3. Bagaimana kebutuhan cairan pasien tersebut?

 

Jawab:

Pasien, berat badan 70kg, sehingga jumlah total darahnya sekitar 5 liter. Secara klinis pasien masuk dalam kategori EBL kelas 3 yang artinya, pasien kehilangan darah sekitar 30-40% dari jumlah total darahnya atau 30-40% dari 5 liter = 1,5 – 2 liter.

Selanjutnya rule 3:1. Yang berarti 1,5 -2 liter tersebut di kalikan 3.

Sehingga hasil akhirnya menjelaskan bahwa kabutuhan cairan kristaloid pada pasien ini adalah 4,5 – 6 liter.

(ini hanya contoh kasus, karena pada keadaan sebenarnya mungkin saja pasien tersebut sudah membutuhkan transfusi darah).

  1. Respon pasien

Mengenal respon pasien terhadap fluid replacment

Hanya ada tiga pembagian:

  1. Immediate respon (respon cepat)
  2. Transient respon (respon sementara)
  3. No respon (tidak berespon)

Penjelasan:

  1. Immediate respon.

Pasien hipovolemik jenis ini, cukup berespon baik dengan dosis cairan awal yang kita berikan (1-2 liter, dewasa / 20ml/kgbb, anak – anak) dalam keadaan – keadaan awal dan bertahan hingga kondisi pemulihan pasien. Biasanya perdarahan yang terjadi pada pasien ini tidakmassive dan secara EBL kurang dari 20%

  1. Transient respon

Pasien hipovolemik jenis ini, pada keadaan awal berespon cukup baik dengan dosis cairan awal yang kita berikan, namun beberapa saat kemudian jatuh kembali dalam keadaan hipovolemik. Hal ini dapat disebabkan oleh karena perdarahan yang masih berlangsung (on going process), atau mungkin saja bukan syok hipovolemik melainkan syok neurogenik dan EBL-nya biasanya antara 30-40 %. Pasien seperti ini mungkin membutuhkan transfusi darah.

  1. No respon

Pasien hipovolemik jenis ini, sama sekali tidak berespon dengan resusitasi cairan yang kita berikan. Perdarahannya cukup massive dengan EBL bisa mencapai > 40%. Pasien seperti ini membutuhkan intervensi pembedahan se-dini mungkin.

Kesimpulan: Dari semua hal diatas ketepatan dan kecepatan penangananserta reevaluasi yang sering dan berkesinambungan diharapkan dapat mengurangi hal – hal yang tidak diinginkan.

  • Primary Survey – Disability

D: Disability.

Pemeriksaan neurologis terbatas yang perlu di periksa pada bab disability ini ada 3, yakni:

  1. Derajat kesadaran yang diukur dengan skala GCS.
  2. Respon pupil dan diameter pupil.
  3. Tanda – tanda adanya lateralisasi.

Derajat kesadaran dapat memberikan informasi kepada tenaga kesehatan tentang respon pasien terhadap usaha life saving yang telah dilakukan dari awal serta setidaknya menentukkan kebutuhan pasien akan tindakan / prosedur lain (seperti pembedahan).

Respon dan diameter pupil serta tanda – tanda lateralisasi akan memberikan informasi mengenai adanya proses di intra kranial selain adanya luka eksternal pada kepala yang dapat kita lihat secara langsung.

 

Primary Survey – Exposure

E: Exposure atau paparan dalam dunia ATLS, tidak hanya tentang bagaimana mencegah hipotermi, namun secara mendalam, adalah usaha untuk mencari trauma atau jejas lain yang mengancam nyawa dan pencariannya didasarkan pada mekanisme trauma.

Hipotermi

Hipotermi, atau keadaan suhu tubuh dibawah normal, dapat menjadi penyebab kematian yang kadang luput dari pantauan tenaga kesehatan.

Hal-hal yang perlu dilakukan:

  1. Hindari ruangan dingin atau ber-AC dalam perawatan pasien trauma.
  2. Setelah pasien dibuka seluruh pakaiannya untuk kebutuhan pemeriksaan, jangan lupa di beri selimut tebal untuk penghangatan.
  3. Saat melakukan resusitasi yang agresif baik dengan menggunakan cairan kristaloid maupun darah, maka bahan – bahan tersebut harus dihangatkan terlebih dahulu.
  4. Pada pasien dengan trauma tenggelam, maka dengan cepat pakainnya harus ditanggalkan.

Trauma dan atau Jejas lain

Setiap pasien, yang dibawa ke bangsal perawatan rumah sakit, hampir selalu dalam kondisi supinasi (terlentang) dan jarang sekali, bahkan hampir tidak pernah dalam posisi pronasi (telungkup). Artinya, saat pasien dalam posisi supinasi, terkadang trauma dan jejas di bagian belakang (back) terlewatkan (tidak diperiksa). Ini harus menjadi perhatian khusus, bahwa pada pasien multi trauma, seluruh sisi tubuh harus diperiksa.

Jika pasien dalam kondisi supinasi dan tenaga kesehatan curiga ada cedera spinal, maka untuk evaluasi sisi bagian belakang pasien, dapat dilakukan log rolling dengan tetap menjaga kesegarisan anatomis tubuh.

 

 Additional Examination and Monitoring during Primary Survey

Ada beberapa tindakan monitoring dan pemeriksaan tambahan yang di anjurkan dalam faseprimary survey, karena dinilai mempunyai manfaat emergency yang cukup besar. Mereka antara lain terdiri dari pemasangan Elektrokardiografi (EKG), Nasogastric Tube (NGT), Kateter urine, Pulse Oxymetri, dan pemeriksaan foto rontgen (cervical, thoraks, dan pelvis).

Elektrokardiografi (EKG)

Elektrokardiografi atau rekam jantung, sangat dianjurkan pada semua pasien trauma. Aktivitas kelistrikan yang terbaca dalam kertas EKG, dapat memberikan kecurigaan tentang kemungkinan adanya, kontusio jantung, cardiac tamponade, atau suatu kondisi hipoperfusi dan hipoksia yang ditandai dengan adanya bradikardia, konduksi aberrant atau ekstra sistol.

Nasogastric Tube (NGT)

Digunakan untuk mengurangi isi lambung sehingga dapat menurunkan distensi abdomen dan periode muntah. NGT, juga merupakan langkah awal sebelum melakukanDiagnostic Peritoneal Lavage (DPL) untuk deteksi perdarahan intra abdomen. Pada keadaan dimana terjadi trauma maksilofasial yang berat, sehingga menyebabkan patahnya lamina cribrosa pada hidung, maka pemasangan gastric tube dilakukan melalui mulut, untuk menghindari masuknya selang gastric ke dalam rongga otak.

Nasogastric Tube

Kateter Urine

Ditujukan untuk monitoring resusitasi emergency yang telah dilakukan, dengan tetap mengingat kontraindikasi sebelum pemasangannya. Jika terdapat adanya ruptur uretra, makaschistostomy harus segera dipertimbangkan.

Output urine yang baik pada orang dewasa adalah 0,5ml/kgbb/jam, sedangkan anak – anak dan bayi berkisar 1-2ml/kgbb/jam.

Pulse Oxymetri

Pemeriksaan sederhana, dengan alat yang begitu minimalis, namun mempunyai manfaat yang cukup besar dalam waktu-waktu yang krusial.  Pulse oxymetri, hanya mengukur saturasi oksigen (O2) dan denyut jantung, artinya tekan parsial oksigen (PaO2) tidak terukur dengan alat ini, walaupun sebenarnya PaO2 tersebut masih dapat di prediksi berdasarkan kadar saturasi O2 yang terbaca. Saturasi yang baik adalah 100%, walaupun 98% masih diijinkan. Namun pada kadar dibawah 98% tersebut menjadi warning.

Foto Rontgen

Dalam primary survey hanya ada 3 foto yang diijinkan untuk dilakukan dalam upaya untuk menunjang proses resusitasi, yakni foto rontgen cervical, thoraks, dan pelvis.

– Foto cervical

Terutama berfungsi untuk deteksi adanya fraktur cervical yang bertendensi untuk menyebabkan gangguan spinal. Namun, tidak ditemukannya fraktur pada pembacaan rontgencervical, tidak serta merta mengeluarkan kemungkinan adanya gangguan spinal tersebut.

– Foto thoraks

Mempunyai fungsi dan tujuan untuk deteksi keadaan yang mengancam nyawa, yang antara lainnya adalah hemothorak, flail chest, maupun pneumothorak yang mungkin luput dari ketajam klinis pemeriksa.

– Foto pelvis

Keadaan hipovolemik yang bertahan dan tidak tertangani dengan resusitasi cairan awal, mungkin menandakan adanya internal bleeding yang massive dan masih berlangsung.  Status pelvis, harus dijadikan kemungkinan dalam keadaan ini, meskipun perdarahan intraabdomen juga dapat mempunyai status yang sama. Penemuan adanya fraktur pelvis pada foto rontgen, maka segera ditatalaksana secara emergency seperti yang telah disampaikan pada BAB circulation, dan pemberiah darah harus segera dipertimbangkan.

 

Indikasi tindakan ATLS

Kasus-kasus yang perlu penanganan bantuan hidup dasar seperti :

  • Tenggelam
  • Kecelakaan
  • Serangan jantung
  • Kesetrum listrik
  • Kehabisan oksigen dan darah
  • Pangkal lidah yang menutupi tenggorokan

 

Tujuan dari bantuan hidup dasar adalah menormalkan kembali sistem tubuh antara lain yaitu :       – Sirkulasi pernapasan

– Sirkulasi peredaran darah

Penanganan bantuan hidup dasar merupakan suatu tindakan untuk mencegah terjadinya kematian. Dari jenis kematian dibagi 2 yaitu :

  • Mati klinis : Keadaan tanpa napas dan nadi yang baru terjadi sekitar 4-6 menit (bersifat reversible) belum terjadi kerusakan sel-sel otak.
  • Mati biologis  : suatu keadaan tanpa napas dan denyut nadi yang terjadi lebih dari 8 menti, atau adanya tanda-tanda mati.

Tanda-tanda kematian berupa :

    • Adanya kekakuan mayat
    • Terdapat kebiruan disekitar tubuh
    • Suhu tubuh dingin
    • Pupil tidak ada refleks dan melebar
Gangguan Mati dalam
Airway Sumbatan 3-5’
Breathing Henti nafas 3-5’
Circulation Shock berat 1-2 jam
Disability Coma 1-2 minggu

 

Doktrin pertolongan pasien gawat adalah Time saving is life saving, dimana waktu dan data dasar untuk bertindak sangat terbatas. Sehingga diperlukan konsep berpikir sederhana, tindakan sistematik dan ketrampilan yang memadai dalam menolong pasien. Prognosis pasien trauma paling baik pada jam pertama atau yang disebut ”The Golden Hour”.

Trauma meruupakan salah satu yang membutuhkan tindakan bantuan dasar, trauma di negara berkembang banyak menghadapi kendala sehingga menyebabkan perbedaan konsep penanganan. Yang disebabkan oleh berbagai macam kendala berupa sumber dana, sumber fasilitas dan komunikasi yang terbatas. Karena oleh karena keterbatasan ini maka tetap berarah ke pertolongan individu, membantu dan mengembangkan sistem dan melihat ke arah prevensi.

 

 

Penulis  :  dr SETA

You might also like More from author

Comments

Loading...